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对于这个钴中毒的病例,不管是主任级别的,还是规培生,都十分有兴趣。
尤其对这个病例的诊断过程更加有兴趣,因为它给了大家一些启发。
为什么患者走过很多家医院,看过很多医生,从他的就医的经历看,这些医院都是省内的大医院,有些还是风湿免疫及肿瘤方面的重量级专家,但是很可惜,都没有获得明确的诊断,来到三博医院的心血管内科,对症治疗足足两个星期,也还是没有获得诊断。
当时因为严重的心衰住进u,经过抢救治疗生命体征平稳后转出u,这时的心内科医生已经束手无策,只能使用最后一招-——全院大会诊。
骨科收到会诊单后最积极,住院总医师决定提前去摸摸情况,结果这一去直接把疑难杂症给破解。
为什么之前大家想破脑袋也想不出诊断,骨科医生却轻松破解。
正如谭主任所说,问题就出在盲区,不管是风湿免疫专家,还是肿瘤科专家,他们只是局限于自己专业内,一直在自己的专业内打圈圈。
什么有关感染、肿瘤、风湿免疫等方面的检查几乎全部都做了,就是没有查重血液金属离子浓度。
因为根本想不到这一块,缺乏这方面的知识。
杨平坐在第一排,一直没有说话,他安静地听大家讨论,赵主任早就注意到杨平的到来。
现在的杨平已经无法低调,他在三博医院是近乎神的存在,无论如何赵主任也会让杨平出来说几句话,就算赵主任放过他,那么多年轻医生怎么可能放过他。
“我们杨教授也是出身骨科,关于这个病例,请杨教授给大家说几句吧?”
赵主任拿着话筒走到杨平的面前。
会场的年轻医生全都眼巴巴地看着杨平,等着他说话,因为每次杨平总能说出一些类似数学公理定理的话语,非常受用。
说几句就说几句,杨平走向讲台,赵主任把话筒递给他。
他想了想,说什么呢,病例已经被破解,诊断治疗都是清清楚楚,就说面对疑难杂症如何思考吧。
会场的年轻医生有人已经掏出笔记本开始做笔记,尤其是研究生和规培生,他们大部分人完成学业后要离开三博医院,以后可能没那么多机会听杨教授讲课,所以现在特别珍惜这个机会。
“我跟年轻医生聊几句吧,其实我们遇上的疑难杂症,大致分为几类:一是症状不典型,二是超出知识的范围,三是目前医学尚无认知的,无论属于哪种情况,最重要的是抓住疾病的重要线索,所以一定要知识全面,刚才赵主任说了,平时要多看书学习,一旦有知识盲区,就会失去一些线索,而重要线索在诊断里非常重要,他就像衣服上的线头,抓住线头一拉,整个缝线轻而易举地被拆掉。”
“中医就非常重视线索在诊断中的作用,有经验的老中医看病遇上疑难杂症时,望闻问切之后会跟病人聊天,围绕病情什么都聊,看似是闲聊,其实就是在等待那一根线头,聊着聊着,线索自然就冒出来,老中医会灵光一现,立刻抓住线索,顺藤摸瓜,获得疾病的最终辨证论治。”
“这是老中医看病的秘诀,一般人我不告诉他,我们西医要借鉴中医这个秘诀,面对疑难杂症的时候,我们反复去看病历,反复完善病历,多翻看病人的既往就诊资料,多接触病人,多问病史,说不定问着问着线头就冒出来,疑难杂症的诊断就差那根线头。”
“还有,我们在诊断疾病的时候,先考虑常见多发病,但是不要遗漏罕见的疾病,每次诊断疾病的时候,所有可能的疾病在脑子里过一遍,怎么过一遍,按照我们病理生理学对病因的分类来过一遍,这样形成一个严谨全面的思维习惯,不会那么容易漏掉重要的线索,尤其在没有获得诊断之前,每一个异常都可能是线索,反正面对这么多线头,究竟哪一根是线索,每一根都去提一提试试。”
果然是杨教授,随便说几句就是金科玉律,这个线头理论还真的的充满哲学道理,年轻医生们认认真真地记下这个线头理论。
随后杨平给大家讲解金属内植物相关问题。
金属在医学上应用十分广泛,尤其在骨科,脊柱与关节的内植物大多以金属为主体,比如脊柱内固定、人工椎间盘、人工关节等等。
金属植入人体后,因为磨损会造成金属颗粒和金属离子,这些金属颗粒是显微级别的,它们散播在周围软组织中,引起局部反应,激活巨噬细胞和炎症反应。
金属离子会进入血液循环,然后周游全身,在终末器官里沉积,一些金属离子本身具有毒性,比如钴金属为代表的重金属;一些金属离子沉积在器官里,引起器官的损害;还有一些金属离子在人体内具有致癌的可能性,比如高水平的钛可能有致癌的潜在高风险。
这些都是必须正视的问题,医学的治疗手段,从来都是双面剑,我们利用剑的一面进行治疗的同时,也要研究剑的另一面带来的伤害。
对于金属内植物对人体的影响,其实在1973年《英国医学杂志》(bj)上,当时的lean医生在杂志上报道金属全髋关节置换后血和尿中钴和铬水平的升高,从而指出铬在体内聚集的长远效应亟待研究,这是医生正式关注金属内植物颗粒或离子释放对人体影响的研究,此后陆陆续续有医生发表这方面的文章。
钴中毒不仅见于人工关节,而且有时候会出现在种植牙的患者,因为一些种植牙也含有钴铬钼合金,一旦过度磨损,让里面的钴金属暴露,也容易引起钴中毒。
在维生素b12缺乏、蛋白质与酒精摄入的情况下,钴中毒的症状会更加明显,尤其在酗酒患者身上体现得更加明显。
钴进入血液周游全身,会损伤各个器官系统,比如神经系统、心血管系统、呼吸系统、消化系统、甲状腺、淋巴系统等,从而引起一系列症状。
这些症状太多,如果没有抓住人工髋关节置换这个关键线头,很难想到哪个疾病会有这么多症状。
时间有限,杨平简单地跟大家聊几句。
后面好几个科室也拿出了一些疑难病例,有了杨平的“线头理论”做指导,面对后面的这些疑难病例,年轻医生们明显大胆积极很多,他们对病历的关注非常认真,经常会问报告者很多问题。
有一个消化内科的疑难杂症,一个轮科的规培生凭借浅显的跨科知识,抓住一个大家都无视的线头,成功推理出诊断,让作报告的医生十分惊讶。
——
开完会,中国已经是傍晚,但是德国开始到早上,宋子墨和徐志良和视频简要汇报前一天的行程。
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